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乙肝

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别名:乙型肝炎
疾病简介

乙肝(viral hepatitis type B,又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起,临床表现为:乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展中国家发病率高,多数无症状,其中1/3出现肝损害的临床表现。据统计,全世界无症状乙…

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别名:乙型肝炎

发病部位:

传染性:有传染性

治愈率: 0.0001%

多发人群:所有人群

相关症状:乙肝e抗原(HBeAg)阳性,乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,肝功能异常,肝肿大,转氨酶增高

是否医保:

挂号科室:传染科,肝病

治疗方法:药物治疗、饮食疗法

治疗周期:3-6个月

治疗费用:市三甲医院约(3000—8000元)

临床检查:乙肝病毒学指标、凝血酶原时间、乙肝两对半、血清白蛋白与球蛋白比值、血清HBsAg免疫复合物

症状 查看详细

早期症状:乏力,厌食,恶心,呕吐,皮肤泛黄

晚期症状:肝功能损害急剧加重,直到衰竭,持续加重的黄疸,少尿、无尿、腹水、意识模糊、谵妄、昏迷

相关症状:转氨酶增高 肝肿大 乙肝表面抗原(HBsAg)阳性 乙肝e抗原(HBeAg)阳性 肝功能异常 食欲减退


一、症状

四肢乏力、精神不集中、易困易疲惫、精神不振、食欲不振、恶心呕吐,并且带有发热、精神萎靡、腹痛和消化不良的症状。另外乙肝患者体内胆红素升高时,还会出现黄疸症状,皮肤发黄、眼睛发黄、尿液发黄的症状。往往也会没有症状而因此病情不被发现。


二、体征

1、急性乙型肝炎:可表现为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性黄疸型可有比较典型的临床表现,如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等,部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅,皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等,而急性无黄疸型多较隐匿,症状轻,似有轻度乏力、纳差、恶心等不适,恢复较快,常常体检化验时才被发现。出现急性乙型肝炎的症状时,患者一定要注意及时的进行检查和治疗,避免病情慢性化发展。

2、慢性乙型肝炎:根据病情可分为轻、中、重三种。

轻度:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛,可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。

中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高,白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

3、重型肝炎:极度乏力,严重消化道症状,神经、精神症状(嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等)

4、淤胆型肝炎:黄疸持续不退大于3周,称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生,不易消退,常伴γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。

5、肝炎肝硬化

①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化:有慢性肝炎活动的表现,乏力及消化道症状明显,ALT升高,黄疸,白蛋白下降。静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述体征。

②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化:ALB≧35g/L,TBil﹤35μmol/L,PTA﹥60%。可有门脉高压征,但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。失代偿性肝硬化:指中晚期肝硬化,有明显肝功能异常及失代偿征象,如ALB﹤35g/L,白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0,TBil﹥35μmol/L,PTA﹤60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。


三、诊断标准

诊断乙型肝炎共有三种方法:化验病毒的抗原、化验人体的抗体和化验病毒的脱氧核糖核酸。

抗原:被化验的乙型肝炎的抗原有二:乙肝表面抗原(HBs-Ag)和乙肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如这两种抗原存在的话说明病人依然患病。在最佳情况下病人体内只有HBs-Ag而且没有症状,这说明病人健康,但是带病毒。假如病人体内有HBe-Ag的话他的感染力非常高,不过即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。

抗体:被化验的乙型肝炎的抗体有二:Anti-HBc-IgM和Anti-HBcIgG,它们是康复的标志,在种疫苗后它们也会出现。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的标志,Anti-HBcIgG则出现于急性乙型肝炎末期或者病人刚刚康复的时候。在慢性乙型肝炎时能够化验出这些抗体说明病况有好转,而且感染力下降。

脱氧核糖核酸:旧的技术化验乙型肝炎病毒的脱氧核糖核酸主要是在不明确的情况下确定病情,以及用来确定病人的感染力。在现代医学中这个数据也被用来诊断和观察慢性乙型肝炎。血液中病毒脱氧核糖核酸数量少说明病情不加剧,数量多说明病情恶化。

1.辅助检查:肝功能检查,包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

2.特异血清病原学检查:包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA,DNA-p,Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。


四、分类

1.急性乙肝:在症状出现前,病毒可能已潜伏数月之久。这段期间,传染性非常高,患者可能不自觉地传给与他接触的人士。乙型肝炎所引起的早期症状不很明显,就好像重感冒一样,包括轻微发热、全身疲倦、肌肉痛、头痛、食欲不振、厌恶吸烟,随后会恶心呕吐、上腹不适和胀痛、便秘或腹泻等。如病程转坏,皮肤和眼白会变黄,小便颜色加深,就像茶一样颜色,称为黄疸。需长达数月才能恢复正常生活及工作。有少部分人士会迅速演变为暴发性肝炎(Fulminanthepatitis),出现昏迷及于数日内死亡,但这情况十分罕见。

2.慢性乙肝:是一种较常见的情形,感染者可能完全没有病征。慢性乙型肝炎可以导致肝硬化及肝癌。没有药物完全根治,但有药物可以帮助患者的身体对抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治疗后有可能使病毒基因的含量少于可侦测的水平。治疗方法包括口服药拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、新药Entecavir、新药Tenofovir、新药Telbivudine,和注射药物干扰素(PEGInterferon)等。每种药物的有效性差别不大,但对于具体患者可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人的具体情况制定。

3.乙型肝炎带原者:急性或慢性肝炎康复后,有部分人会获得终生免疫能力。凡是肝脏功能正常但是体内还存在乙肝病毒者,为乙肝带原者,乙型肝炎病毒会长时间停留在带原者身上,继续传染与他有血液或性接触的人士。在香港,带原者的人数约占全体华人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是与乙型肝炎带原者有关。现代医学暂时没有有效的治疗乙肝带原者的方法。

病因 查看详细

主要病因:家族性传播,婴幼儿期感染病毒,缺乏预防意识,漏诊,免疫功能低下者感染病毒,其他肝病史感染病毒者


一、发病原因

乙肝的致病原是乙肝病毒。乙肝病毒抵抗力极强,在60℃的条件下都难以将其杀灭,在100℃的高温下能存活7—8分钟左右。在各种类型的肝炎中,乙肝病毒潜伏期最长,在4—22周之间。

乙肝病毒在肝细胞内生存、复制后。再排出到血液中,所以不仅血流中病毒高负荷,而且肝脏的大多数肝细胞都被感染。乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞的病变,只是在肝细胞内生存、复制,其所复制的抗原表达在肝细胞膜上,激发人体的免疫系统来辨认,并发生清除反应。

人体感染乙肝病毒后,由于机体免疫功能不同,从而病程发展也不同。如果机体的免疫功能健全,免疫系统被激活后识别乙肝病毒,攻击已感染病毒的肝细胞并清除之,这就导致了急性乙肝;如果机体的免疫功能被激活,但处于低下状态,机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击,但是又不能完全清除之,导致肝组织慢性炎症反复发作,这就是慢性乙肝;如果机体的免疫功能处于耐受状态,不能识别乙肝病毒,因此不攻击已感染病毒的肝细胞,病毒与人"和平共处",这就是乙肝病毒携带者。

乙型肝炎病毒(HBV)为直径42~47nm的球形颗粒(Dane颗粒),由外壳与核心两部分组成。外壳有许多小球状颗粒,只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含环状双股脱氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。双股DNA的正链短且不完整,长度仅为负链的50%,不含开放读码区,不能编码蛋白。负链完整,长度恒定,约含3200个核苷酸,有4个大开放读码区,可编码全部病毒蛋白:①S区基因。编码病毒外壳蛋白(HBsAg),分为S、前S1、前S2基因区共同编码3种外壳蛋白肽段,即主蛋白由S基因编码,中蛋白由前S2和S基因编码,大蛋白由前S1、前S2和S基因编码。3种外壳蛋白的功能和性质有所不同;②C基因。编码核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原,前C基因区可能在HBV的装配和分泌中起作用;③P基因。其翻译产物为病毒的DNA多聚酶;④X基因。编码HBxAg,存在于HBsAg或HBcAg阳性病例肝细胞核内,可能是一种转录调节蛋白。

在HBV感染者的血清中存在3种不同形态的病毒颗粒,即小球形颗粒(直径22nm)、管状颗粒(直径22nm、长度100~1000nm)、Dane颗粒(直径42nm)。前二者分别为过剩的HBV外壳蛋白和不完整或空心的颗粒,无传染性,仅Dane颗粒在肝细胞中复制,具有传染性。黑猩猩及恒河猴为易感动物。HBV可在人肾和猴肾细胞、人羊膜细胞中生长,可从上述组织培养液中检出HBcAg,并引起细胞病变。

HBV抵抗力强,煮沸30min121℃高压蒸汽15min160℃干热2h、环氧乙烷1.6g/L45min、0.5%二氯异氰尿酸钠30min、0.5%碘附10min、2%碱性戊二醛、0.5%过氧乙酸7min可灭活。醇类、季铵盐类、氯己定不易灭活。紫外线照射30min可杀灭HBV。

HBsAg的亚型及其意义:HBsAg的组抗原决定簇“a”是共同的,亚型d和y,w和r互为等位基因,因而分为4个主要亚型:adw、adr、ayw和ayr。W亚型又可分为Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亚型分布因地域、时间和民族而异。我国汉族以adr为主,adw次之;少数民族以ayw居多、ayr罕见。应用亚型单克隆抗体研究证明,d与y、w与r可以共同存在于同一抗原颗粒上,形成adwr、aywr、adyw或adyr等复合亚型。HBsAg各亚型间,虽然由于有组抗原决定簇“a”,存在一定的交叉免疫,但这种交叉免疫是不完全的。


二、发病机制

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变;在异常免疫功能者则发生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致细胞病变性(cytopathogenic)病毒,HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病变,并使疾病进展。

1.发病机制

(1)免疫因素:肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。HBV感染时,对外膜抗原的体液抗体应答利于清除血液中的病毒颗粒;对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答清除病毒,也损害肝细胞。

①病毒免疫清除和肝组织免疫损伤对在肝细胞表面的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答,一般认为是肝细胞损伤的决定因素。细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润,继以不同程度的组织破坏;组织破坏也与体液免疫相关,可由于反应抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。

肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下,常由于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用。

肝内T细胞:CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内,外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程,有复制的比无复制的病人,肝内CD4/CD8细胞比率显著较高,提示原位的辅助-诱导性CD4T细胞,可能经HBcAg激活,正调节CD8CTL的细胞毒活性。活动性病变中分离的Th细胞克隆,近70%是Th1细胞;而PBMC中的仅4%。肝内隔室的CD4细胞群中的Th1密度越大,所产生IFNγ的水平越高,细胞毒活性也越强。肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增。Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。

抗原特异性识别:一种特异免疫反应的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别。T细胞受体复合物(淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物)还包括抗原提呈细胞或靶细胞表面的抗原和MHC决定簇。HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、8~16个氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8CTL识别的序列区未充分界定,不同种族、不同MHC型感染者的不同亚群的T细胞,在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差别。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表达,抗HBc抑制CTL对HBV靶抗原的识别,是使HBV感染持续的因素之一。抗HBc可抑制对肝细胞的细胞毒效应,由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。

HLA(白细胞抗原)限制:由APC(抗原提呈细胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ复合体可直接与CD4T细胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-结构区相结合,从而限定效应与靶细胞之间相互作用的特异性。活动性肝病的病人的肝细胞膜有较强的HLA-I表达,可更有效的向T细胞提供核壳寡肽。

同样,APC中抗原肽与HLA-Ⅱ结合形成复合体,提呈于细胞表面。Th细胞用其表面的CD4分子去探测APC表面的HLA-Ⅱ,用其TCR去探测沟中的互补抗原肽,这是CD4Th细胞的识别过程。

TCR与肽/HLA复合体之间的结合不稳定,须CD4分子与HLA-Ⅱ的β2区段结合、CD8分子与HLA-I的α3区段结合,形成立体结构才能保持。TCR与复合体之间必要的接触时间。此外,这些细胞都产生细胞黏附分子,细胞间的粘连加强了细胞间的反应。

以MHC(主要组织相容性复合体)表达的免疫遗传学基础是限定HBV感染发展的重要因素,可以解释对HBV易感的种族差异。HBV感染者中HLA定型与临床经过的相关性已有不少报告,但尚无一致的意见。与HBV感染病变慢性活动正相关的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7,负相关的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。

细胞因子:细胞因子在细胞间传递免疫信息,相互间形成一个免疫调节的细胞因子网络,通过这一网络进行细胞免疫应答。急性肝炎时在感染局部有IFN诱生,感染肝细胞释放IFN至周围介质,造成相邻肝细胞的抗病毒状态。慢性肝炎时由浸润的单个核细胞或其他非实质细胞原位释放的细胞因子,在免疫应答、细胞增殖和纤维化中起作用。

IL-2:Th产生IL-2和表达IL-2R,是调节细胞免疫和体液免疫的中心环节。在慢性肝炎和慢性肝病,IL-2产生减少,加入外源性IL-2亦不能纠正,提示IL-2R的表达亦降低,对已减少的IL-2也不能充分利用,因而不能充分激活T细胞增殖,在CHB和肝衰竭尤其显著。IL-2诱导产生淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)功能也降低。

干扰素:急性肝炎时感染肝细胞释放IFN至周围介质,造成相邻肝细胞的抗病毒状态。慢性HBV感染时产生IFN的能力降低,肝衰竭病人的最低,病人血清中存在诱生IFN的抑制因子。

肿瘤坏死因子α:主要由单核巨噬细胞产生,TNF-α;可能增强多种黏附分子的表达,引起炎症和细胞毒效应。TNF-α;可能毒害细胞自身、尤其可能激活细胞毒性免疫细胞。

转化生长因子α:因能使正常的成纤维细胞的表型发生转化而命名,活化的T、B细胞可产生较大量的TGFβ。一般而言,TGFβ对来自间质的细胞起刺激作用;而对上皮来源的细胞起抑制作用。

在CHB病人的PBMC(周围血单核细胞)中加入TGF-β1:对HBcAg刺激产生的IFN-γ和抗HBc有明显抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β对抗原特异或非特异、细胞或体液免疫,其抑制作用并无明显区别;对T细胞、B细胞和单核细胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL,对HBV感染肝细胞的细胞毒活性。

TGF-β;1激活肝脏贮脂细胞产生基质蛋白,诱导胶原和其他细胞外基质成分的合成。肝内细胞因子谱:Th1型细胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β,主要涉及细胞免疫;Th2型细胞因子如IL-4和IL-5,主要调节体液免疫应答。

CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝内浸润细胞中有不同的细胞因子类型,显示不同的抗病毒免疫应答行为。在CHC以Th1应答占优势,抑制HCV(丙型肝炎病毒)复制,但不足以完全清除,故HCV感染总是处于低负荷的病毒水平。在CHB较强的Th2和较弱的Th1应答,只能保持低效率的抗病毒效应,故感染倾向于长期持续。

如上所述,HBV感染的肝组织损害始于特异抗原-T细胞反应,继以非特异炎症细胞产生的细胞因子相互作用。炎症的一个重要介质是TNF,活动性CHB时IFN-γ刺激TNF-α产生增加,而在AsC时几乎无TNF-α产生。另外,CLD中IL-1产生增加与肝活检纤维化的量明显相关。干扰素治疗完全应答的病人,在治疗开始后的8~10周炎症激活,常同时PBMC产生TNF-α和IL-1增加;对治疗无应答的病人这些因子不增加。在此,T淋巴细胞通过淋巴因子IFN-γ、单核Mφ通过单核因子TNF-α和IL-1将两个系统连接起来。

②抗病毒免疫和病毒持续感染:参与免疫防护的主要是病毒的外膜抗原。外膜抗体应答:抗HBs易在病毒清除后的恢复期检出,而不在慢性感染中出现,故是中和性抗体;并可能防止病毒附着而侵入敏感细胞。然而,抗HBs通过形成抗原-抗体复合物,也参与一些与HBV感染有关的肝外综合征的发生机制。

免疫耐受性:免疫耐受是免疫系统在接触某种抗原后产生的、只对该种抗原呈特异的免疫无应答状态。对HBV的免疫耐受在感染小儿中发生较普遍。是形成AsC的免疫基础。

免疫耐受可能的机制:A.免疫细胞有大量不同特异性的细胞克隆,新生儿期与HBsAg相应的细胞克隆接触HBsAg上的决定簇,不是发生免疫应答,而是被清除或抑制;B.因CD8Ts功能增强缺乏抗HBs应答;C.母亲的HBeAg对新生儿HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高浓度的抗原使特异克隆的B细胞耗竭,产生的少量抗体可被大量抗原耗费;或者抗病毒的CTL被高负荷的病毒所耗竭。

持续感染:A.病毒变异:由于变异而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留:病毒感染的某些肝外组织淋巴细胞难以到达,或某些类型的细胞不表达HLA分子,病毒如能在这些部位复制,就可能逃避免疫清除,而成为肝脏持续感染的来源;C.免疫耐受:慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。

(2)肝细胞凋亡病毒清除和组织损伤主要由CTL经穿孔素途径的细胞坏死或经CD95L的细胞凋亡;

也可由单核巨噬细胞经TNF-α途径的细胞凋亡或坏死。两者有独立的机制,不同的发生背景。凋亡是细胞死亡的主动形式,而坏死是被动形式,凋亡是在许多形态和生化方面不同于细胞坏死的特定的细胞死亡形式,但两者有一些共同的作用路段,分开两者的界线并不清楚。

①细胞表面分子:CD95L和CD95或称FasL和Fas,是许多细胞的细胞表面分子,CD95L是配体,而CD95是其受体。CTL表达的CD95L结合靶细胞表达的CD95,可引起靶细胞的凋亡。

TNF-α和TNR-β:TNF-α主要由Mφ产生,是多向性或多效性的细胞因子,在炎症和感染性休克中起重要作用。

②细胞毒效应:CD95L:CTL上的CD95L与靶细胞上的CD95结合,从而激活靶细胞内部的自杀程序。

经CD95的信号导致凋亡,激发这一途径须CD95与其抗体或与其配体交联。CD95激发的死亡途径不依赖细胞外Ca2,也不必有大分子的合成。

CTL的细胞毒效应是IL-2依赖的,因而,IL-2可抑制凋亡的发生。

凋亡细胞的胞膜完整,碎裂成凋亡小体被Mφ或相邻肝细胞吞噬,病毒和其他内容物不外泄,是一种自卫机制。DNA病毒拮抗细胞凋亡,转染HBV的肝癌细胞系HepG2215细胞,比未转染的HepG2细胞耐受凋亡因子的刺激。

病毒性肝炎的肝细胞、HB相关HCC的肝癌细胞也表达CD95L肝细胞的“自杀”和“同胞相杀”是一种非免疫攻击的清除病毒方式,可能是对HBV拮抗凋亡的补偿机制。

TNF-α:主要由Mφ产生,其介导的细胞毒活性取决于靶细胞的敏感性。当转译抑制剂放线菌酮致敏细胞后,TNF-α引起凋亡,有典型的凋亡特征。

病毒性肝炎时的肝细胞也产生TNF-α,HBx可转化激活TNF-α启动子;TNF-α杀伤取决于HBV表达的水平,在高表达的细胞系TNF-α才引起细胞凋亡。

③肝炎与肝细胞凋亡:

A.急性和急性重型肝炎:病毒引起的肝细胞死亡的病理生理中,凋亡和坏死常同时发生。

阐明急性重型肝炎的发展过程有一小鼠模型可供参考。HBsAg转基因小鼠注射HBsAg特异的CTL,病变依次按阶段性发展:4h内CTL与肝细胞间直接相互作用,激发少数HBsAg阳性肝细胞发生凋亡,出现广泛散在的凋亡小体;4~12h中凋亡肝细胞继续增加,并出现许多炎症病灶,掺杂大量非抗原特异的淋巴细胞和中性粒细胞,扩大CTL的局部致细胞病变效应;注射后24~72h,多数肝细胞气球样变性,坏死广泛分布于整个小叶,同时有许多凋亡细胞。CTL经抗原刺激分泌IFN-γ;,激活非特异的炎性细胞,包括肝内的Mφ,扩大CTL致细胞病变效应而发生大块肝细胞坏死。因而,急性重型肝炎是HBsAg特异、MHC-I限制的CTL在识别抗原、分泌IFN-γ;,激活Mφ后发生的。

TNF-α;可经坏死或凋亡(取决于实验系统)杀死不同的肿瘤细胞系,肝损害有2个时相,即以细胞凋亡为特征的初始期和凋亡和广泛的细胞坏死为特征的较后期。

B.慢性肝炎和慢性肝病:多数慢性肝炎病人肝内浸润的淋巴细胞可检出CD95L,可能表达CD95L的淋巴细胞对启动肝细胞凋亡是主要的效应细胞。CD95L和CD95表达、DNA损伤和凋亡都以界面性炎症区最显著,符合病毒在肝内的传染过程;局部大量浸润的CTL表达CD95L,经CD95介导肝细胞凋亡,是病毒性肝炎区别于其他肝损害的特征。病毒性肝炎时肝细胞也同时表达CD95和CD95L,在凋亡发生过程中不仅是靶细胞,也是效应细胞。

肝细胞中CD95L和CD95表达的程度与炎症病变的活动性一致。正常肝组织阴性。轻型CH(慢性肝炎)可无或弱表达,仅在界面性炎症区有少数阳性细胞;中、重型CH常为中、强度表达,在界面性炎症区有多数阳性细胞,肝小叶中也有散在、甚至弥漫性分布。

CH合并早期LC和活动性LC常有较重炎症,CD95L和CD95也常是中、强度表达;而HCC表达较弱,凋亡降低正是肿瘤发生的机制。

(3)病毒变异:

人体感染变异病毒或感染野生病毒后,所引起的免疫应答不同。变异病毒的生物学意义可有:逃避自然发生的或疫苗产生的免疫、对药物引起抗性、改变发病机制,甚至改变种属和组织的嗜性。因而,病毒变异可能是病毒传播、致病和转归的重要因素。

①HBV的前c/c基因区变异:前C区形成一个发夹结构(包装信号ε干-襻结构),是包裹前基因组RNA所必需,可能解释密码子28的TAG变异的极高流行率。G1896与T1858即是上述ε干-襻结构的不稳定碱基对,ntl896的G变异为A使干-襻结构较为稳定。故前C/A83变异可能是HBV感染自然史的较普遍现象,多发生在HBe血清转换过程中,常预示病变缓解。

②HBV的C基因区段聚集变异:C基因变异的分布并非随机,绝大部分集中在AA48-60、AA84-101和AAl47-155的13、18和9个氨基酸的3小段序列中,比其他部位有较高的替代率。C基因表达区是宿主对免疫应答的主要目标,与病变的发生和感染肝细胞的清除相关。C基因区变异可能是HBV在其慢性感染过程中,用以逃避免疫清除的策略,使感染持续、进而使病变加重。

③HBV的C基因启动子变异:C基因启动子(cp)的变异也使HBcAg缺失,已发现ntl762的A →T和ntl764的G →A,与HBeAg(-)表现型和急性重型肝炎有关。

cp区在ntl643-1849,结构和功能较复杂,与X基因和C基因的前C区有部分重叠;DRl和增强子Ⅱ在其区域内;前CmRNA和前基因组C/PmRNA都在此处开始。cp由核心上游调节序列(CURS)和基本核心启动子(Bcp)两部分构成,Bcp是在ntl742-1849区段的108个核苷酸,所包含的DRl区和2种mRNA的起点区都很保守,提示这些区域的稳定是病毒复制所必需。

仅感染cp变异株仍可有高滴度的HBVDNA,可与感染野生毒株者相比拟,提示这些变异并不明显影响HBV前基因组的转录。

cp是异质的,与HBe状态或急性重型肝炎未必有相关的特定改变。ntl762和ntl764的替代偶见于急性重型肝炎,也见于慢性肝炎和其他慢性肝病,且未必是HBeAg表现型。

2.病理变化

(1)病毒性肝炎的基本病理变化:

①肝实质的退行性变和坏死:

A.肝细胞水样变性,亦称气球样变,严重时可类似植物细胞样改变。

B.肝细胞坏死,包括凝固性坏死和溶解性坏死,前者坏死后成为嗜酸性小体。而溶解性坏死,根据其范围和部位的不同可分为点状坏死、灶性坏死、多小叶坏死、大块坏死及亚大块坏死;还有碎屑样坏死和桥性坏死。

C.肝细胞脂肪变性。

D.肝细胞淤胆,毛细胆管和小胆管淤胆。

E.其他肝细胞退行性变还包括脂褐素沉积、嗜酸性颗粒变性、核空泡等。

F.小胆管上皮细胞变性、坏死、脱落,排列极性紊乱,上皮细胞间可有炎细胞浸润,在肝细胞大片坏死时可见小胆管大量增生,胆管上皮细胞向肝细胞移行。

G.在肝细胞变性、坏死同时常伴有肝细胞的修复和增生,甚至形成假小叶。

②肝间质病变和炎性浸润:

A.肝组织的炎细胞浸润,主要为淋巴细胞、单个核细胞和浆细胞的浸润。还可见淋巴细胞攻击肝细胞现象。肝窦库普弗细胞常增生、活跃。

B.肝脏间质增生、间隔形成及纤维化,特别是出现碎屑状坏死时,纤维组织随碎屑状坏死之炎症反应伸入肝小叶。桥性坏死后常形成新的纤维隔。当肝细胞大片坏死时,塌陷的网状支架亦可转化为胶原纤维,参与纤维隔形成。慢性肝炎时,肝脏贮脂细胞可增生并转化为纤维细胞,有报道指出肝炎时甚至肝细胞亦可产生胶原纤维。

(2)各型病毒性肝炎的病理变化

①急性轻型病毒性肝炎:

表现为肝大充血,肝组织有轻度或中度炎症浸润,肝实质的病变主要是肝细胞水样变性,伴肝细胞的嗜酸性坏死或点、灶状坏死。可有肝细胞及毛细胆管淤胆等。

②慢性病毒性肝炎:

A.轻度慢性肝炎。包括原CPH、CLH及轻型CAH,G1~2,S0~2。肝实质的损害程度较轻,部分细胞水样变性,点、灶状坏死。汇管区轻度炎细胞浸润。部分病例有小叶周边炎症,可伴有轻微的碎屑状坏死。肝小叶结构保持完整。

B.中度慢性肝炎。相当于原中型CAH,G3,S2~3。肝汇管区炎症及肝小叶边缘炎症明显。肝小叶边缘出现明显的碎屑状坏死,为中度慢性肝炎的主要特征。肝小叶界板破坏可达到50%,纤维组织与炎细胞明显伸入到肝小叶内。但多数小叶结构仍保持原有的基本轮廓。

C.重度慢性肝炎。相当于原重型CAH,G4,S3~4病变更为严重。汇管区炎症及纤维组织增生严重,并伴有重度碎屑状坏死。

③重型肝炎:

A.急性重型肝炎。病理表现为肝细胞大灶性或亚大灶性坏死,坏死面积可达肝实质之2/3以上。在大灶性坏死的周围肝细胞可有重度的肝细胞水样变性。

B.亚急性重型肝炎。在肝细胞新旧不同的大片坏死的基础上,伴有明显的肝细胞再生。

C.慢性重型肝炎。除急性或亚急性重型肝炎的病理改变外,还可见到原有的慢性肝炎所致的陈旧的纤维化,同时可以看到小叶边缘或肝细胞结节边缘的明显的碎屑坏死或桥接坏死。

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常见并发症:肝性脑病 肝硬化 腹膜炎 消化道出血 肺炎 上消化道出血 败血症 肝肾综合征 原发性腹膜炎 肝炎 肾炎 暴发性肝衰竭

1.肝性脑病(肝昏迷):严重肝病导致代谢紊乱,以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。肝性脑病的发病机制尚未完全阐明,一般认为与以下因素有关:A)氨及多种毒性物质的蓄积,导致中枢神经系统中毒。重症肝病患者肝脏解毒功能减低,肠源性及代谢产生的各种毒性物质(氨、硫醇、短链脂肪酸、酚及中分子物质等等)在体内潴积。B)氨基酸代谢紊乱和伪性神经传导递质的产生:肝衰竭时,芳香族氨基酸(苯、丙、酪、色氨酸)在血浆含量升高,支链氨基酸(缬、异亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪组织内降解,因继发性高胰岛素血症的影响而降解加速,其血浆水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入脑抑制神经递质的合成,从而影响脑组织正常生理活动。C)γ-氨基丁酸(GABA)增多:GABA是很强的一种抑制性神经传导递质,主要来源于肠道,经肝脏代谢,肝衰竭时,降解减少,血、脑中浓度明显增高,GABA受体数量增多、活性增强。D)发生Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时,约86%可伴有脑水肿,慢性肝衰竭尸检病例65.8%有显著脑水肿,脑部病变程度与昏迷持续时间及严重程度有相关性。各种毒性物质可抑制脑组织Na-K-ATP酶活性,导致Na、K进入细胞内,重型肝炎病人脑氨及谷氨酰胺增加,后者随Na进入细胞内,带进一定量水,促进脑细胞水肿,动物实验可见给予谷氨酰胺合成抑制剂则脑水肿不发生。脑缺血、缺氧、能量代谢异常等均可促使脑水肿的发生。

临床上将肝性脑病分为急性型和慢性型。急性型多见于急性重型肝炎,临床表现是:严重肝损害、精神、神经症状和体征,少数病人可误诊为精神病。慢性肝性脑病常见于肝硬化病人,特别是门-体静脉分流者,脑病可反复发作。常见诱发因素有消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾、大量利尿、放腹水及便秘等等。根据精神、神经症状、体征,常将肝性脑病的程度分为4度或4级。

2.肝肾综合征(HRS):重型肝炎晚期的严重并发症.HRS的发病机制十分复杂,肾脏血流动力学改变、肾血管痉挛、广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。但注意,HRS患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害。举个例子,若把死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者,或把正常肝移植给HRS患者,可使不同患者的肾功能迅速恢复。重型肝炎时HRS的发生率约为30%~50%,常发生在强力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手术后,约30%病人无明显诱因。病死率极高,多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血、肝性脑病或直接死于HRS。临床症状:有严重肝病征象,氮质血症前期可有尿量减少,尿钠降低;氮质血症期血钠降低,血尿素氮、肌酐明显增高,氮质血症晚期可出现恶心、呕吐、表情淡漠、昏睡,尿量进一步减少,血钠小于120mmol/L,尿钠低;终末期有严重氮质血症、无尿,可出现消化道出血、昏迷等表现。辨证:A)少尿或无尿;B)缓慢发生的氮质血症,血肌酐>133μmol/L;C)初期肾小管功能良好:尿/血浆渗透压比例>1.0、尿/血浆肌酐比例>30、尿钠<10mmol/L;D)扩容效果不明显。诊断时注意与肾前性氮质血症鉴别,后者经扩容后可迅速纠正;肝病伴有慢性肾炎患者应有显著尿蛋白、管型等改变;急性肾小管坏死时尿比重低而固定,尿常规改变明显,尿钠>20~30mmol/L、尿/血浆肌酐比例<20,尿β2微球蛋白含量可高达(32018±8369)μg/L,而HRS者仅为(155±42.9)μg/L。

3.出血:重型肝炎常见而严重的并发症,是导致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎发生出血的机制是多方面的,其原因有:A)凝血因子减少,如凝血因子Ⅰ降低,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成减少;B)血小板数量减少、形态改变(体积变小、出现伪足、空泡形成及浆膜模糊);C)毛细血管内皮细胞损伤、脆性增加;E)血清过高;F)TNF及内毒素血症导致多系统损害、肾衰竭、DIC及急性胃粘膜改变;G)门脉高压症致内脏毛细血管充血、血管扩张、通透性增高、血浆外渗、黏膜水肿、糜烂、溃疡等改变;H)食管胃底静脉曲张破裂。

4.继发性感染

(1)肝衰竭:重型肝炎时免疫功能低下,若此时严重感染又可加重肝脏损害,导致肝衰竭。

(2)肺部感染:肺是常见的感染部位,注意革兰阴性菌(如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等)、阳性菌(如肺炎球菌、流感杆菌等)或真菌等的感染。临床症状多不典型,发热或不发热,脉率与体温不相吻合,只有半数病人出现咳嗽、咳痰及肺部啰音,常伴全身状况恶化,如呼吸加快、缺氧征象、黄疸加深、凝血酶原活动度下降。菌血症为末期严重并发症,病死率可达70%以上。

(3)原发性细菌性腹膜炎:病原菌大多由于肠道细菌的易位;门脉高压使肠壁淤血、水肿,正常肠黏膜屏障功能减弱,肠壁通透性增高;腹水是细菌良好的培养基;加上患者全身抵抗力下降,肝脏库普弗细胞功能衰竭,对细菌的吞噬过滤作用减退,因此这是重型肝炎时最常见的并发症之一。临床症状常不典型,可有发热,多数为低热,仅半数患者有腹部压痛及反跳痛,便次增加、尿少、腹水增多。实验室检查可见末梢血白细胞数升高、核左移。腹水外观可呈混浊、少数为脓性、血性,比重在1.010以上。黏蛋白定性(Rivalta)试验阳性或阴性,腹水白细胞数≥30万/L,中性白细胞≥0.25。腹水细菌培养阳性率有待提高。发生原发性腹膜炎后多使肝功进一步恶化。

(4)其他如肠道感染:泌尿道感染及败血症亦较常见。

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